Документы

 

 

 Директору ГБОУ СПО «Ингушский  медицинский колледж имени А.И. Тутаевой»

               З.Я. Озиевой

Фамилия

Гражданство:

Имя

Документ, удостоверяющий личность:

Отчество

 

Дата рождения

Серия                               №

Место рождения

Когда и кем выдан:                                                                 г.

 

 

проживающего (ей) по адресу: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

 

телефон: дом. (с кодом города)_________________, сот._________________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу принять заявление на направление подготовки по специальности______________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

 

О себе сообщаю следующее:

 

Окончил(а) в _________________________ году

общеобразовательное учреждение;

образовательное учреждение начального профессионального образования;

образовательное учреждение высшего, среднего профессионального образования; 

другое__________________________________________________________________.

Аттестат / диплом     Серия _______ № ____________________.

Иностранный язык: английский, немецкий, французский, другой ___________, не изучал (а)

О себе дополнительно сообщаю: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

 

            «_______» _______________________ 2014г.

________________

(подпись поступающего)

 

С датой (до 10 августа 2014 года)  предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен (а):

 

 

_______________

(подпись поступающего)

 

С обработкой своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным  законом от 27 июля 2006г. №152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а):

 

 

________________

(подпись поступающего)

 

Среднее профессиональное образование получаю впервые, не впервые.

 

________________

(подпись поступающего)

 

С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним по выбранной специальности, правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, ознакомлен (а):

 

 

 

 

________________

(подпись поступающего)

 

 

Подпись ответственного лица приемной комиссии:

«_______» _______________________ 2014г.

 

 

________________

(подписьответственного лица)

 

 

 

 

 

 

ГБОУ СПО «ИНГУШСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ А.И. ТУТАЕВОЙ»

РАСПИСКА №_______________________

                            (по регистру, журналу)

 

в приеме документов от ____________________________________________________________

                                                           (фамилия, имя, отчество)

 

поступающего на дневное вечернее заочное отделение (подчеркнуть) по специальности

 

ПРИНЯТЫ ДОКУМЕНТЫ:

 

1.Заявление

 

2.Аттестат, диплом № _____________ выданный ____________________

_______________________________________ «____» ______________________ 20   г.

3.Фото ________________ шт.

4.Медицинская справка

5.Справка с м/ж

6.________________________

7.________________________

________________________ 2014г.

                                                                                            ПРИНЯЛ Ответственный секретарь

                                                                                            Приемной комиссии: ____________

                                                                                                                      (подпись)

В случае утери расписки поступающий письменно заявляет об этом в приемную комиссию

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

ГБОУ СПО «ИНГУШСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ А.И. ТУТАЕВОЙ»

РАСПИСКА №_______________________

                       (по регистрац, журналу)

 

в приеме документов от ____________________________________________________________

                                                           (фамилия, имя, отчество)

 

поступающего на дневное вечернее заочное отделение (подчеркнуть) по специальности

 

ПРИНЯТЫ ДОКУМЕНТЫ:

 

1.Заявление

 

2.Аттестат, диплом № _____________ выданный ____________________

_______________________________________ «____» ______________________ 20   г.

4.Фото ________________ шт.

5.Медицинская справка

6.Справка с м/ж

7._________________________

___________________________

   ________________________ 2014г.

                                                                                            ПРИНЯЛ Ответственный секретарь

                                                                                            Приемной комиссии: ____________

                                                                                                                    (подпись)

В случае утери расписки поступающий письменно заявляет об этом в приемную комиссию

    <img width=«22» height=«34» src=«file:///C:/DOCUME~1/Admin/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif» v:shapes="_x0000_s1026" alt="" />

 Директору ГБОУ СПО «Ингушский  медицинский колледж имени А.И. Тутаевой»

               З.Я. Озиевой

Фамилия Гражданство: 

Имя Документ, удостоверяющий личность: 

Отчество

Дата рождения Серия                               № 

Место рождения Когда и кем выдан:                                                                 г. 

проживающего (ей) по адресу: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________


телефон: дом. (с кодом города)_________________, сот._________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу принять заявление на направление подготовки по специальности______________________________

_____________________________________________________________________________________________



О себе сообщаю следующее:


Окончил(а) в _________________________ году

общеобразовательное учреждение;

образовательное учреждение начального профессионального образования;

образовательное учреждение высшего, среднего профессионального образования;  

другое__________________________________________________________________.

Аттестат / диплом     Серия _______ № ____________________. 

Иностранный язык: английский, немецкий, французский, другой ___________, не изучал (а) 

О себе дополнительно сообщаю: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


«_______» _______________________ 2014г.________________

(подпись поступающего)


С датой (до 10 августа 2014 года)  предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен (а):

_______________

(подпись поступающего)


С обработкой своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным  законом от 27 июля 2006г. №152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а):

________________

(подпись поступающего)


Среднее профессиональное образование получаю впервые, не впервые.

________________

(подпись поступающего)


С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним по выбранной специальности, правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, ознакомлен (а):



________________

(подпись поступающего)



Подпись ответственного лица приемной комиссии:

«_______» _______________________ 2014г.


________________

(подпись ответственного лица)





ГБОУ СПО «ИНГУШСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ А.И. ТУТАЕВОЙ»

РАСПИСКА №_______________________

                            (по регистру, журналу)


в приеме документов от ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)


поступающего на дневное вечернее заочное отделение (подчеркнуть) по специальности 


ПРИНЯТЫ ДОКУМЕНТЫ:


1.Заявление


2.Аттестат, диплом № _____________ выданный ____________________

_______________________________________ «____» ______________________ 20   г.

3.Фото ________________ шт.

4.Медицинская справка

5.Справка с м/ж 

6.________________________

7.________________________

________________________ 2014г.

                                                    ПРИНЯЛ Ответственный секретарь 

                   Приемной комиссии: ____________

                                                                                                                      (подпись)

В случае утери расписки поступающий письменно заявляет об этом в приемную комиссию


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


ГБОУ СПО «ИНГУШСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ А.И. ТУТАЕВОЙ»

РАСПИСКА №_______________________

                       (по регистрац, журналу)


в приеме документов от ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)


поступающего на дневное вечернее заочное отделение (подчеркнуть) по специальности 


ПРИНЯТЫ ДОКУМЕНТЫ:


1.Заявление


2.Аттестат, диплом № _____________ выданный ____________________

_______________________________________ «____» ______________________ 20   г.

4.Фото ________________ шт.

5.Медицинская справка

6.Справка с м/ж

7._________________________

___________________________

   ________________________ 2014г.

                                                    ПРИНЯЛ Ответственный секретарь 

                   Приемной комиссии: ____________

                                                                                                                    (подпись)

В случае утери расписки поступающий письменно заявляет об этом в приемную комиссию


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                             Министерство здравоохранения РФ                         Код формы по ОКУД_________

                                                                                                                                  Код учреждения по ОКПО

                                                                                                                                  Медицинская документация

                                                                                                                                  Форма № 086-у

                                                                                                                                  Утв.Минздравом СССР

                                                                                                                                  04.10.80 № 1030                                                                                             

                                                     МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

                         (врачебное профессионально – консультативное заключение)

        заполняется на поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние

        учебные заведения, профессионально – технические, технические училища; на

        подростков, поступающих на работу)

                                                                                                      от _______________2014 года

1. Выдана_____________________________________________________________________________

                                                              (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

2.Наименование учебного заведения, куда представляется справка:

ГБОУ СПО  «Ингушский  медицинский колледж имени А.И. Тутаевой»

3. Фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) __________________________________________

______________________________________________________________________________________

4. МУЖ./ЖЕН.                      5. Дата рождения_______________________________________________

6.Адресс местожительства _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

7. Перенесенные заболевания____________________________________________________________

8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:

терапевт______________________________________________________________________________

хирург________________________________________________________________________________

невропатолог__________________________________________________________________________

окулист_______________________________________________________________________________

отоларинголог_________________________________________________________________________

дерматовенеролог______________________________________________________________________

стоматолог____________________________________________________________________________

психиатр______________________________________________________________________________

нарколог _____________________________________________________________________________

акушер – гинеколог (для женщин) с проведением бактериологического (на флору) и

цитологического исследования)

инфекционист _________________________________________________________________________

9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования: цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и боковая) легких

______________________________________________________________________________________

10. Данные лабораторных исследований: клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)    ________________________

______________________________________________________________________________________

клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка) ____________________

______________________________________________________________________________________

биохимический скрининг: глюкоза крови, холестерин________________________________________

______________________________________________________________________________________

электрокардиография____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

кровь на RW (исследование крови на сифилис)______________________________________________

______________________________________________________________________________________

мазки на гонорею_______________________________________________________________________

исследование на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое

обследование на брюшной тиф ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

кал на яйца глистов (исследование на гельминты)____________________________________________

______________________________________________________________________________________

мазок из зева и носа на наличие патогенного стафилококка ___________________________________

______________________________________________________________________________________

11. Предохранительные прививки: ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности__________________________________

______________________________________________________________________________________

Подпись лица, заполнившего справку _____________________________________________________

Подпись главного врача

лечебно – профилактического учреждения _________________________________________________

м.п.                                                                                                        примечание:* по рекомендации врачей – специалистов,

                                                                                                                     участвующих в предварительных медицинских осмотрах

                                                                                                                     ** заключение о профессиональной пригодности дается в

                                                                                                                     соответствии с приказом Минздравсоцразвития России

                                                                                                                      от 12 апреля 2011 г. №и302 н «Об утверждении перечней

                                                                                                                     вредных и (или) опасных производственных факторов и

                                                                                                                      работ, при выполнении которых проводятся обязательные и

                                                                                                                      периодические медицинские осмотры ( обследования), Порядка

                                                                                                                      проведения обязательных предварительных и периодических

                                                                                                                      медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на

                                                                                                                      тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными

                                                                                                                      условиями труда» (зарегистрирован Министерством юстиции

                                                                                                                      РФ 21 октября 2011г., регистрационный номер № 22111)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГБОУ СПО "